O BPC-LOAS, Benefício de Prestação Continuada da Lei Orgânica de Assistência Social, é um importante direito de sustento para pessoas em situações de vulnerabilidade agravadas pela condição da idade ou por questões de saúde. O BPC é um benefício assistencial mensal no valor de um salário mínimo que o INSS (Instituto Nacional do Seguro Social) proporciona ao idoso com 65 anos ou mais ou à pessoa com deficiência de qualquer idade com impedimentos de natureza física, mental, intelectual ou sensorial de longo prazo (que produza efeitos pelo prazo mínimo de 2 anos), que o impossibilite de participar de forma plena e efetiva na sociedade, em igualdade de condições com as demais pessoas. A renda da família dividida pelo total de pessoas tem que ser menor que 1/4 do salário mínimo.
O que é a negativa de plano de saúde?
Chamamos de negativa de plano de saúde a situação em que o paciente solicita à operadora de saúde que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico assistente, e tem como resposta o indeferimento de seu pedido.
Na grande maioria das vezes, a justificativa para a negativa é que o item pedido não estava incluso no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Após a recusa, alguns pacientes costumam arcar com os custos médicos e dão andamento em seus tratamentos através de outras vias, porém, a Justiça tem o entendimento de que essa conduta fere os princípios razoáveis de direito à saúde, desacatando as peculiaridades de cada paciente.
2- Quais são os tipos de negativa de plano de saúde?
Negativa de medicamentos de alto custo ou importados
A maioria das operadoras de saúde praticam a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo ou medicamentos importados. Contudo, a justiça tem entendido, na maioria dos casos, que a prescrição médica deve sim ser custeada.
Negativa de exames e cirurgias
Exames complexos e alguns tipos de cirurgias costumam ser negados. No caso das cirurgias (algo mais recorrente) a orientação é para que o médico do paciente descreva os detalhes acerca do procedimento indicado, para que não haja dúvidas quanto a sua necessidade de realização.
Negativa de atendimento e internação de urgência e emergência
A negativa para atendimentos e internação em situações de urgência e emergência é muito comum, principalmente quando o beneficiário ainda cumpre alguma carência pelo plano de saúde.
Contudo, a carência para utilização do pronto-socorro é de 24 horas, de acordo com o artigo 35-C da Lei 9.656/98. Logo, esse tipo de negativa é abusiva.
Negativa de reembolso de despesas médicas
Em alguns casos, o usuário do plano de saúde precisa arcar com as despesas médicas em um estabelecimento que não é abrangido pela sua cobertura. Quando isso acontece, é permitido solicitar o reembolso após a utilização do serviço.
A negativa ocorre quando a operadora de saúde se nega a fazer o reembolso ao beneficiário, ou se faz, é somente parcial.
Negativa de Home Care
O atendimento/internação domiciliar é uma alternativa que pode ser viável para enfermos que estão passando por longos tratamentos médicos ou que estejam em cuidados paliativos. Como o investimento em equipamentos e profissionais da saúde é alto, frequentemente o home é negado pelas operadoras de saúde.
3- O que é o rol da ANS?
Presente na Lei 9.656/98, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista que direciona os itens para cobertura obrigatória dos planos de saúde, como exames, consultas e cirurgias.
Atualmente o prazo para avaliação de medicamentos e procedimentos a serem incluídos no rol é de 180 dias (prorrogáveis por mais 90). Vemos isso como algo extremamente necessário, uma vez que a medicina e a indústria farmacológica atualizam-se diariamente e os pacientes devem ter acesso garantido a novas indicações médicas.
No ano de 2022, o rol da ANS foi tema de um dos julgamentos mais comentados nos últimos tempos, o que impactou a vida de milhares de beneficiários de planos de saúde.
4- O que foi o julgamento do rol da ANS?
A discussão no STJ (Superior Tribunal de Justiça) tinha como objetivo definir se a lista continuava em caráter exemplificativo, o que dava a possibilidade de pacientes acionarem o poder judiciário para ter a cobertura dos pedidos negados pelos planos, ou se mudaria para um rol taxativo.
O tribunal decidiu pela taxatividade do rol, e a partir de 8 de junho de 2022, os planos só teriam a obrigação de cobrir os procedimentos que constassem na lista da ANS.
Na prática, essa alteração prejudicou milhares de pessoas, uma vez que inúmeros medicamentos e procedimentos que já são indicados por profissionais da medicina ainda não constam no rol.
Contudo, a reação da Câmara dos Deputados contra o rol taxativo foi imediata, e um projeto de lei que obriga os planos de saúde a ampliarem tratamentos fora da lista da ANS, foi protocolado.
Em 21 de Setembro de 2022, o PL virou lei (Lei 14.454/2022) e agora o entendimento é de que as operadoras deverão autorizar os planos de saúde a cobrirem tratamento ou procedimento prescrito por médico ou dentista que não estejam no rol da ANS, desde que um dos seguintes critérios esteja presente:
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existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
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existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS;
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existir recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus similares nacionais.
De certa maneira, a lei diminuiu os impactos da decisão do STJ, mas não acabou com a possibilidade do beneficiário ter que buscar a Justiça para fazer valer o seu direito à saúde.
5- Neste caso, a negativa de plano de saúde ainda pode ser considerada uma prática abusiva?
Sim!
A cirurgia bariátrica é um exemplo de procedimento já incluso no rol da ANS e que é constantemente negado à pessoas com quadro e obesidade mórbida.
Isso mostra como as operadoras cometem irregularidades e costumam negar pedidos já inclusos na lista.
Você também deve se lembrar dos critérios apontados pela Lei 14.454/2022, que podem dar direito à concessão do seu pedido junto ao plano.
Se esse é o seu caso, o mais indicado é contar com um advogado especialista em plano de saúde para que ele possa tratar da sua situação especifica e analisar as probabilidades de vitória na Justiça.
6- O próprio paciente pode solicitar a inclusão de um procedimento ou medicamento no rol da ANS?
Sim, é possível. Inclusive, recentemente um estudo da FGV indicou que a sociedade civil contribuiu significativamente para inclusão de novos medicamentos e procedimentos no rol.
7- Recebeu uma negativa de plano de saúde? Saiba o que fazer!
De início, você pode estar imaginando que é praticamente impossível ter a cobertura do que o seu médico prescreveu, mas a nossa dica é: não deixe de pedir uma análise da negativa que o plano te deu, para um especialista.
Pode ser que seu caso não tenha relação com a cobertura rol da ANS, e sim com outras questões, como carência, por exemplo.
Nós atuamos com profissionais especialistas no Direito à Saúde com mais de 7 anos de experiência, e podemos te auxiliar!
Fale conosco e questione a negativa do seu plano de saúde.
